对照当初的开题目标来看，本课题已经全部完成了。课题组围绕着厘清绩效管理的作用机制这一核心展开相关工作，具体是拆解管理工具以及高质量发展维度之间的传导关系，进而构建起完整的分析框架，让理论预期得以落实到实际当中。各项具体的目标也都实现了，比如建成了理论分析框架，完成了针对现状的调研以及对短板的排查，还提炼出了不同类型医院所具有的共性做法，并且形成了能够切实落地的优化路径。在两个专题方向上同样取得了成果，其一是明确了在DRG/DIP预付制之下绩效管理向价值导向转型的具体路径，其二是理清楚了HERP系统业财一体化对于绩效数据治理以及精细化管控所起到的支撑机制，从而将支付改革、绩效机制以及数字平台这三条主线贯通起来。
各项任务依照计划顺利完成了。其中，文献检索、分类以及整理工作都已全部结束，研究脉络和概念边界也已经清晰明确，理论框架已然建立起来。实证调研按照分层抽样的方式来开展，各个环节都完成了，一手资料的采集、脱敏以及归档形成了一个完整的闭环，样本层级与区域覆盖情况也都符合当初的设计要求。在分析阶段，反复对材料进行比对，从中提炼出了现状特征、主要短板以及赋能传导逻辑，得出的结论也是完整的。各个阶段的报告都已经整合完毕并定稿了。形成了两项专题成果：一是DRG/DIP付费之下医疗机构绩效管理改革所面临的难点以及创新对策；二是业财一体化背景之下公立医院HERP系统建设的优化路径。在写作的过程中，始终交叉核对调研数据、政策文件以及案例，以此来确保判断能够做到全面且准确。
机制模型起始于目标传导这一环节。医院借助指标分解的方式，把宏观层面的目标转变为具有可操作性的具体动作，运用激励以及约束这两种手段来进行双向调节，进而将其切实落实在医疗质量、运营效率、学科人才、患者满意度以及公益属性这五个维度之上（图1）。
这套模型在实际运转时，主要依托预算执行监测数据、医保结算数据以及医疗质控指标三类信息，持续输出动态反馈。一旦指标数值超出预设区间，就启动相应的纠偏动作：若是医疗质量相关指标出现异常，会联动科室质控小组开展专项整改；如果是运营效率方面出现偏差，则适时调整科室成本核算和绩效分配的权重。
依靠这套闭环传导方式，绩效管理不再是年终一次性的静态考核，而是嵌入医院日常运营里的动态调节手段。一方面守住公立医院公益底色，另一方面持续激发内部动力，推动医疗质量稳步改善、运营效率持续优化。
图1 绩效管理赋能公立医院高质量发展机制模型
调研表明，绩效管理正有力地推动着高质量发展。不少医院把高质量的要求融入到日常的运营管理当中，办院的方式也从一味地拼规模逐渐转变为注重内涵建设，对于医疗质量以及运营效率的关注程度都有所提高，其公益属性也通过相关指标一步步得以落实，员工的认知水平也得到了相应的改善。在早期开展试点的医院里，临床路径的执行情况、病案编码的规范性以及集采物资使用的规范性都在持续不断地向好的方向发展，技术劳务价值在分配当中的占比也在逐步上升。而自从HERP系统正式上线之后，平行记账、费用报销以及资产管控等方面都变得更加规范了，全程留痕以及线上审批的方式也大大压缩了人为干预的空间。
当前绩效体系的短板集中体现在导向和机制层面。现有考核更看重能够直接量化的产出指标，和医院高质量发展的实际需求并不匹配，对医疗质量提升、长期学科培育关注不够，也没有设置引导跨科室协作的考核条目，很难借助绩效考核带动科室协同。激励手段也比较局限，考核结果大多只用于薪酬分配，很难在员工职业发展、价值认可上形成有效激励；院级和科室两级管理衔接脱节，目标往下传递、过程跟进以及绩效面谈辅导这些环节都存在缺位。
图2 绩效管理现状短板与成因结构
2.3.1 重构考核导向与指标体系，锚定高质量发展核心方向
目前科室考核比较看重短期、好统计的业务指标，医疗质量持续改进、学科长期建设这块抓得不够。我们计划调整考核方向，指标设计优先突出医疗质量，同时兼顾运营效率，立足医院长远发展来统筹安排。指标权重上，向医疗安全、合规管理、患者满意度这类不容易量化的内容倾斜，把核心医疗制度执行、并发症防控、四级手术和日间手术占比、科研成果转化等内容作为重点考核项，不再单纯依靠业务量高低来评价科室好坏。
学科建设这块单独建立长效考核安排，人才培养、教学工作、重点专科建设进度都纳入年度考核，部分指标拉长评价周期，跨年度综合衡量，引导科室不只盯着短期收入，静下心做好基础能力建设。另外新增科室协同相关考核，围绕多学科会诊、医共体协作、急慢分治衔接等工作，核算各科室的协同贡献，理清牵头科室和配合科室的考核分配方式，用好考核这个抓手，推动科室之间主动配合、协同发力。
2.3.2 完善多元激励机制，强化院科两级管理衔接
原有激励方式较为单一，院、科两级的管理传导存在堵点。可统筹薪酬分配、荣誉认定、发展支持多种方式，理顺从院级到科室的管理链条。激励不局限于绩效奖金分配，考核结果同步与岗位任用、职称申报、人才项目推荐、评优评先挂钩，高质量发展成效突出的科室及个人，优先配置相应发展资源。医院持续组织医疗质量、学科建设等专项评选，提升医务人员的职业认同感。
管理联动上构建闭环落实模式。医院逐层分解总体发展目标并下达至各科室，科室结合自身业务实际，继续细化任务至各个岗位、落实到个人。绩效数据按月监测，每季度开展指标复盘，发现指标异常及时纠偏。按季度分层开展绩效沟通，院班子对接科室负责人，科室负责人再与内部职工逐一沟通，反馈考核结果，共同排查问题、确定改进方案，改善目标逐级衰减、过程管控和指导不足的状况。
2.3.3 搭建一体化绩效信息平台，补齐数字化支撑短板
各类绩效数据分散在不同系统、分析反馈不够及时，是现阶段比较突出的痛点。需要依托数字化改造，搭建统一的绩效管理平台。平台打通 HIS、EMR、LIS、PACS 等临床系统，以及财务、运营、人事管理系统的数据接口，自动抓取所需绩效数据、实现数据互通，减少人工汇总带来的误差和延迟。依托平台内置的分析模型，随时生成科室和个人绩效报表，对医疗质量、运营效率、科室协作情况做动态预警，给管理决策提供数据支撑。平台同步开放科室端和个人端查询权限，医务人员可以随时查看自身绩效进度、得分情况以及改进方向，提高绩效工作透明度，调动大家参与的积极性，推动绩效工作从期末算账转向全过程管控。
2.3.4 推动外部政策协同，强化绩效结果的资源联动
外部各类政策相对独立，绩效结果在资源调配中的约束力偏弱，需要打通内部绩效和外部政策之间的联动渠道。医院主动对接医保、财政、卫健监管部门，让院内绩效数据能够匹配 DRG/DIP 付费考核、财政资金绩效评价、等级医院评审等外部要求，尽量减少多套考核重复报送、多头考核的负担。院内层面进一步压实绩效结果的资源导向作用，把考核结果作为床位调配、设备采购、经费安排、人员配置倾斜的重要依据。发展成效好的科室优先保障资源供给；考核持续靠后的科室，压缩非刚需资源，同步督促落实整改，形成绩效向好、资源优先保障、发展持续提速的正向循环，汇聚推动医院高质量发展的合力。
医院绩效体系着眼于高质量发展这把医疗质量、学科人才以及公益贡献都纳入到指标当中，如此一来便打破了过去那种仅仅看重业务产出的模式。建立起院科两级联动的机制，其中院级层面负责确定战略方向并搭建起相关框架，而科室这边则需要承接相应的目标，并且进一步细化各项标准，进而形成一个从目标设定开始，经过过程监测，再到结果应用，最后能够实现动态改进的完整闭环。在激励方式上呈现出多元化的特点，绩效结果会和职业发展以及评优情况关联起来，同时还会配套完善的各类数据支撑，以此来提升医疗质量、运营效率以及员工的积极性。由院领导来牵头开展相关工作，医保、质控、财务、信息、人事以及临床科室等相关部门共同组成专门的工作专班，按照每月一次的频率去发布DRG/DIP病种盈亏情况以及科室成本报表；并且借助病案智能编码工具来实时对填报错误进行预警拦截操作，对于医、护、技、行政等不同岗位还实行差异化的积分管理方式。HERP系统正式上线之后，业务单据能够实现自动生凭证的功能，而且高值耗材的采购以及大额支付也都被纳入到重点风控的范围之内，以此来确保改革可以平稳地落实到位。
研究形成的机制与路径能够为各类公立医院给予具有一定弹性的指引。大型综合医院可以着重强化内涵方面的建设，增加学科以及医疗质量等长期指标所占的权重，促使绩效管理从单纯的考核分配逐步向战略传导的方向去升级。专科医院则可以根据自身功能定位来对指标加以优化，让专病诊疗能力得以凸显出来。地市级以及县级医院能够对照相关成果去查找存在的不足之处并加以弥补，进一步完善绩效闭环体系，拓展考核的应用范围，以此引导医院回归到公益的本质上来。在医共体总额打包付费这样的场景之下，一体化的绩效指标有助于推进分级诊疗工作的开展，也有利于慢病管理以及患者合理分流的实现。基层医疗卫生机构需要先稳固病案编码以及病种成本自动归集的基础工作，依靠HERP系统来降低人工操作所产生的偏差，并且要分阶段逐步提升精细化管理的水平。 这条路径充分考虑到了各级各类医院的实际状况，给出了可供参照并且能够依据情况做出相应调整的操作框架，对于降低医院在探索过程中的成本是很有帮助的。
创新之处在于视角方面，课题组突破了考核分配以及业务量统计的陈旧路径，并非仅仅把绩效管理当作是用于计算薪酬、进行排名的一种工具，而是从‘赋能’这一角度切入进去，着重关注其对于高质量发展所起到的深层次支撑作用。研究将其界定为连接宏观政策和微观管理的纽带，着重分析目标拆解、方向引导以及动力激发所具有的价值，超越了一般指标增减以及薪酬调整的常规思路。与此还纳入了医保预付制合规要求以及业财一体化数字逻辑，既对考核本身予以关注，又对HERP系统针对管理行为所形成的数据约束以及流程重塑展开考察，从而拓展了传统绩效管理研究的边界范围。
可操作性算是又一大显著特色了。其优化路径很贴近医院日常管理的实际情形，所作的各项调整都是在现有架构的基础上展开的，并不存在超出承载能力的那种颠覆性的要求。至于指标方面的优化、流程方面的优化以及机制方面的优化，这些都可以凭借已有的绩效管理手段、信息平台以及相关团队一步步地去推动实施，完全不需要再去另外建设一套全新的体系。采用了分层分类的设计方式，没有设置统一且严格的硬性标准，不同层级以及不同类型医院能够依据自身的功能定位、发展状况来灵活地对各个模块加以组合。比如说，大型医院着重于深化内涵方面的权重设置，专科医院则把关注点聚焦在专科能力上，地市级、县级医院先从补齐基础闭环开始做起。如此一来，各方都具备了可以着力之处，也就有了具备复制推广的基本条件。改革专班、过渡期、四维指标、结余豁免、二次分配实绩浮动以及公示留痕等举措均源自实际运行情况，HERP路径分为基础业务层、业财协同层以及决策分析层，逐步予以实施，医院能够依据自身信息化成熟程度灵活地组合推进相关工作，如此一来便可以避免出现大拆大建的状况。
图3 HERP系统三层架构与业财一体化支撑
研究存在一些局限性。样本区域的分布并不均衡，并且没有实现全国范围的全覆盖，所以对于区域差异的捕捉不够周全，得出的结论在跨区域应用的时候会受到一定限制；部分层级样本所占的比例较低，对于不同规模以及功能医院的特征分析做得不够到位，这会影响结论的普适性，在跨区域、跨层级进行推广的时候需要结合实际情况做出调整。由于受到条件的限制，对于不同统筹地区DRG/DIP分组规则以及厂商HERP接口标准差异的比较并不充分，得出的结论在跨统筹区、跨系统使用的时候也需要做适应性的修正。
在方法方面，主要采用的是截面调研的方式，缺少纵向的追踪手段，所以很难去观察到体系调整所产生的长期影响以及赋能效果的变化规律，而且是以质性分析为主的，量化的模型不够完善，因果关系也没有得到充分的检验，影响权重与传导路径没有被量化，实证方面的支撑比较薄弱，在数据方面，一手资料的追踪周期是比较短的，所覆盖的时段也有一定的局限性，缺乏跨周期的连续数据，长期和滞后的效应难以呈现出来，部分维度的颗粒度也不够细致，对于科室、岗位差异背后所隐藏的深层原因挖掘得不够深入，制度落地的细节也因为资料的限制而未能完整地还原出来。医保结算存在滞后情况，病种成本分摊很大程度上依靠经验来确定，系统日志以及绩效台账的观测时间也比较短，这些因素对长期追踪以及因果检验的精准性造成了限制，后续需要进一步加以完善补充。
后续的研究能够从四个方面来进一步深化：一是拓展绩效管理与高质量发展相融合的维度，去深入探究数字化工具在绩效管理全流程当中所起到的作用机制，并且要评估智慧系统在指标动态调整以及数据实时反馈等方面的实际效果；二是对体系调整给学科建设、人才梯队等方面所带来的长期影响展开追踪，以此来判断相关策略是否具备长期适配性；三是开展跨区域以及跨层级的比较分析工作，剖析在不同政策背景之下赋能路径存在的差异，进而提炼出具有普遍适用性的规律；四是关注员工之间感知方面的差异情况，探寻参与式管理提升员工认同度并缓解医院和科室之间传导断层的具体路径。未来能够依据海量的临床以及医保方面的数据来构建起智能绩效测算模型，以此对病种盈亏情况、绩效分值还有相关风险加以预判，进一步推动价格和绩效之间的联动，在此过程中提升技术劳务类指标所占的权重，并且压低耗材所占的比例，HERP系统会朝着信创适配以及运营决策智能化的方向进行迭代更新。
卫生健康行政部门应当依据区域的具体情况，按照医院的不同层级以及各自的功能定位来细化成果落地方面的指导工作，防止出现‘一刀切’的情况。行业协会、专科联盟能够开展分层分类的培训活动，针对决策、绩效以及临床管理者清晰地阐述赋能理念与实操方法，以此推动达成共识。公立医院在引入成果的时候，要从自身管理的实际状况以及所处的发展阶段出发，逐步做出调整，确保给团队留出参与迭代的空间，并且建立起动态反馈机制，定期去收集落地过程中遇到的问题以及积累的经验。在推广过程当中，需要着重强化医保、财务、信息与临床部门之间的协同培训，统一病案质控、成本分摊与主数据的标准，指导医院在合规的前提之下分步骤地推进相关工作。
本项目全面推动绩效管理赋能公立医院实现高质量发展，历经从开题到中期再到结项的整个流程，紧密围绕内涵式发展方向展开，理清绩效管理与高质量发展的内在传导逻辑，完成对当前状况的分析判断、短板的识别以及路径的提炼，达成预先设定的目标。该机制模型和优化路径有着理论价值以及实践指导方面的意义，借助对其共性短板以及成因加以梳理的方式，能够明确改进的方向。虽然在样本覆盖以及长期追踪方面存在着一定的局限性，不过其核心结论是依据医院的实际运行情况来确定的，能够适配各类医院绩效改革的不同需求，引导医院摆脱单纯依靠规模扩张的发展模式，转而朝着将医疗质量、运营效率以及公益职责同等重视的内涵式发展方向转变。绩效改革和HERP系统的建设是相互促进的，能够推动医院从被动应对医保监管的状态转变为积极主动地开展精细化管理工作，以此协同提高医疗质量和运营效能，更好地去落实公立医院所承担的公益职能。
